En Côte d’Ivoire, le parcours de soins n’est toujours pas bien respecté. Les CHU et CHR se trouvent engorgés par l’afflux des populations qui délaissent les Etablissements sanitaires de premier contact (Espc) vers lesquels les patients devraient normalement s’orienter pour leur prise en charge initiale.
Le parcours de soins reconnu sur le plan national est celui pratiqué par la Couverture maladie universelle (CMU) vis-à-vis de ses assurés. C’est une des stratégies de l’Etat de Côte d’Ivoire inscrites dans la Plan national de développement sanitaire (PNDS 2021-2025) pour l’accès à la santé des populations. C’est un parcours qui passe par trois niveaux, avec des structures sanitaires distinctes. Le centre médical référent est choisi parmi les établissements sanitaires publics de niveau 1, qui assurent une fonction de premier contact avec les usagers, pour dispenser des prestations de type curatif, préventif, éducatif et promotionnel. Il s’agit des centres et formations sanitaires ruraux, des Formations sanitaires urbaines (Fsu), des Formations sanitaires urbaines à base communautaire (Fsu-com), des Centres de santé urbains (Csu), des Centres de santé urbains à base communautaire (Csu-com) et des dispensaires.
Quand il n’existe pas d’établissement sanitaire de niveau 1, le patient choisit son centre référent parmi les établissements de niveau 2 possédant une capacité technique de diagnostic et de traitement : Centre hospitalier régional (CHR) ou hôpital général. Ainsi, le patient est tenu d’observer un parcours de soins coordonné sur le territoire national », à l’exception des pathologies ne pouvant être traitées dans un centre de niveau 1. Dans ce cas de figure, le médecin adresse l’assuré à un centre de niveau 2 ou 3. Et, s’il n’existe pas d’établissementt de niveau 2, l’assuré peut se rendre directement d’un établissement de niveau 1 à un de niveau 3 possédant une capacité technique de diagnostic, de traitement, de formation et de recherche (Centres hospitaliers universitaires CHU – Instituts spécialisés). Le principe c’est que, lorsque les populations veulent se faire prendre en charge dans les structures sanitaires, elles doivent emprunter le parcours de soins défini par les autorités sanitaires. Cependant, entre le principe édicté et les comportements au quotidien, il y a bien un écart.
Le parcours de soins confronté à la réalité
L’on constate un non – respect du parcours de soins qui est devenu un problème quotidien dans les CHU comme à Cocody. « Malheureusement les CHU sont devenus des
hôpitaux de premier contact. Quelqu’un qui a eu une
foulure au quartier, se dirige directement au CHU », a confié Koffi Asseré, DG du CHU de Cocody, à un confrère. Mais, il est impossible de refouler des patients qui viennent d’eux-mêmes sans être référés par une structure sanitaire. Le fait pouvant se retrouver rapidement commenté sur les réseaux sociaux. « Quand vous allez refuser une personne parce qu’elle n’a pas un bulletin de sa référence, très tôt les réseaux sociaux prennent le relais pour dire qu’on a refoulé un patient. Donc nous faisons avec », déplore DG Koffi. Mais, il y a bien des raisons au problème. Selon des études, le contournement des Espc est motivé par le fait que beaucoup de personnes manquent de confiance vis-à-vis de certains centres de proximité. Elles se disent aussi qu’en se rendant directement au CHU, elles auront plus de chance d’accéder vite à un spécialiste. Au-delà de tout cela, les CHU sont perçus comme meilleurs aux yeux de la population. Il arrive même qu’ils reçoivent aussi des cas bénins qui auraient pu bénéficier de prise en charge dans un dispensaire ou une infirmerie. Le phénomène s’explique aussi par la croissance démographique rapide du grand Abidjan passé de 3,9 millions d’habitants (2015), à 6,1 millions (2025) soit une croissance de 55%, en seulement 15 années. La demande de soins augmente plus vite que le système sanitaire local ; mettant à rude épreuve ses capacités. Les infrastructures, les effectifs médicaux, les capacités de lits… se trouvent dépassés. Il faut aussi noter que dans la réalité, c’est dans les CHU que sont concentrés les équipements spécialisés comme les scanners, IRM, réanimation lourde, chirurgie spécialisée et certaines spécialités rares. Le plateau technique reste donc un facteur d’attraction du grand nombre de patients tant d’Abidjan que de l’intérieur du pays envers les Centres hospitaliers universitaires. Tout ceci a pour conséquence le débordement des CHU.
Les populations affluent vers les CHU pour bénéficier de la qualité du plateau technique.
L’engorgement des CHU
Les quatre CHU d’Abidjan ont une fréquentation cumulée estimée entre 7 000 et 10 000 patients par jour (CHU de Treichville 2700-2800 ; Cocody 2000-2500 ; Angré 800-1500 et Yopougon 1500-2500). Dans les faits cependant, ces structures reçoivent plus de personnes, dépassant leur capacité d’accueil. On remarque qu’à Cocody et Angré, on pouvait dénombrer seulement 427 lits pour le premier et 250 pour le second pour des milliers de patients, d’après des spécialistes de santé qui se sont confiés à Le Tamtam Parleur. Ils dérivent, en outre, une surcharge des urgences qui crée une forte pression sur les consultations spécialisées. Nos techniciens ont précisé que les CHU d’Abidjan (Treichville, Cocody, Angré et Yopougon), concentrent les cas graves, les urgences de référence, les spécialistes rares, les examens techniques lourds, etc. Et qu’en plus, la pression contraint ces structures à aller au-delà des limites de ce qu’elles devaient faire en accueillant une importante partie des patients venant directement, sans passer par les structures de premier niveau. Les urgences représentent souvent la partie visible de l’engorgement : longues files d’attente, manque de lits, forte rotation, présence importante d’accompagnants, etc. Les spécialistes confirment, par ailleurs, que l’engorgement n’est pas uniquement occasionné par l’ignorance du parcours de soins édicté par les autorités sanitaires. Il provient aussi de l’attractivité du plateau technique des CHU.
Un réseau sanitaire pyramidal
Dans le Plan national de développement sanitaire (PNDS 2021-2025), le réseau sanitaire national du secteur public comprend 2442 établissements de santé publique. Il se présente sous la forme pyramidale. Le niveau primaire (base) plus large, est constitué de 2311 Espc ; le niveau secondaire (milieu) moins large, regroupe 19 CHR et 100 HG (100 hôpitaux publics, 12 confessionnels, 19 Centres hospitaliers régionaux et 2 hôpitaux psychiatriques de Bingerville et Bouaké). Il s’ensuit le niveau tertiaire (sommet), plus effilé, comprenant 5 CHU (Treichville, Yopougon, Cocody, Angré et Bouaké) et 7 Instituts spécialisés de soins. Ce sont, notamment : l’Institut de médecine nucléaire d’Abidjan (Imena) ; le Centre national de radiothérapie Alassane Ouattara (Cnrao) ; le Centre national de transfusion sanguine (Cnts) ; le Laboratoire national de santé publique (Lnsp) et la Nouvelle pharmacie de la santé publique de Côte d’Ivoire (Nouvelle Psp CI) ; l’Institut de cardiologie d’Abidjan (Lca) ; l’Institut Raoul Follereau de Côte d’Ivoire (Irfci) ; l’Institut national d’hygiène publique (Inhp) ; l’Institut national de la santé publique (Insp) et le Service d’aide médicale d’urgence (Samu). Par ailleurs, le secteur privé contribue à environ 40% de l’offre de service de santé dont bénéficient les populations. Les 60% relèvent du secteur public.
